Caso práctico de Luna Bell | Southeast Veterinary Neurology

Luna Bell, hembra chihuahua intacta de 10 meses de edad, se presentó para evaluación por episodios de llanto. Fue adoptada de Puerto Rico y ha estado sana en general. Recibió sus vacunas a tiempo y recientemente ha comenzado a tomar un preventivo contra el parásito del corazón. Se alimenta con una dieta comercial, tiene buen apetito y orina y defeca con normalidad. No tiene tos, estornudos, vómitos ni diarrea.

El propietario informa de que Luna Bell llora espontáneamente. Es juguetona y quiere interactuar. No parece haber una rima o razón para cuando llora. A veces puede estar tumbada y otras veces está activa.

El examen neurológico consiste en la evaluación de la mente, la marcha, las reacciones posturales, los reflejos espinales, los nervios craneales y la palpación. Su objetivo es determinar SI el problema es de origen neurológico, EN QUÉ parte del sistema nervioso se encuentra (por ejemplo, la localización neuroanatómica) y CUÁN GRAVE es el problema. Con esta información, el clínico puede formular una lista razonable de diagnósticos diferenciales y un plan de diagnóstico.

Mentalización: Luna Bell está alerta y responde.

Marcha y postura: Es capaz de ponerse de pie y caminar, pero tiene una ligera ataxia en las extremidades torácicas. Se dobla en los miembros torácicos y a veces parece "guiar" con su parte trasera. A veces lleva la cabeza algo baja, pero la mueve como un perro normal.

Reacciones posturales: Sus reacciones posturales son retardadas en los cuatro miembros.

Reflejos espinales: Son arcos reflejos locales. En Southeast Veterinary Neurology, comprobamos principalmente el reflejo rotuliano, los reflejos de retirada de los flexores en las cuatro extremidades, el reflejo cutáneo de truncismo y el reflejo perineal. Todos eran normales.

¿Es el problema de este paciente de origen neurológico?

¿Dónde está el problema?

¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales?

La exploración de Luna Bell indica un problema neurológico que afecta a la médula espinal C1-C5. Está alerta y reactiva, tiene los nervios craneales normales, presenta déficits de reacción postural en las cuatro extremidades, pero tiene reflejos espinales normales en las cuatro extremidades.

Las posibles causas incluyen una malformación como inestabilidad atlantoaxial, malformación tipo Chiari y siringomielia, meningitis/mielitis, infección, hernia discal (poco probable por la edad), tumor (poco probable por la edad) u otra causa menos probable.

Se realizaron radiografías de la columna vertebral cervical.

Hay un espacio aumentado entre la cara dorsal de C1 y la cara craneal/dorsal de C2. Hay subluxación en C2 con respecto a C1, con angulación dorsal de la porción caudal. Obsérvese que no se puede visualizar la médula espinal ni los discos intervertebrales. Además, hay una superposición de estructuras dentro de la región cervical. A través de las radiografías se diagnosticó inestabilidad y subluxación atlantoaxial.

Se realizó una resonancia magnética para definir mejor las anomalías. Pueden producirse simultáneamente múltiples anomalías congénitas (por ejemplo, quiste sinovial asociado a inestabilidad AA, etc.). La RM muestra mejor estas anomalías de los tejidos blandos y es la única forma de diagnosticar la malformación de Chiari y la siringomielia.

La RM es superior para evaluar los tejidos blandos del cerebro, la médula espinal, las meninges y los discos. Obsérvese el "retorcimiento" de la médula espinal cervical craneal donde está siendo comprimida por la subluxación dorsal de C2 con respecto a C1.

En Southeast Veterinary Neurology, normalmente realizamos un TAC antes de la cirugía. Mientras que la resonancia magnética es la forma ideal de obtener imágenes de la médula espinal y el cerebro, la TC es excelente para evaluar el hueso. El tratamiento de elección para la inestabilidad atlantoaxial es la estabilización quirúrgica con tornillos y cemento óseo. Dado que la inestabilidad AA suele diagnosticarse en perros pequeños (a veces de menos de 1 kg), está indicada la planificación preoperatoria del tamaño y el ángulo de los implantes. A continuación se muestra una reconstrucción en 3 dimensiones de la columna vertebral cervical y el cráneo caudal de Luna Bell. En Southeast Veterinary Neurology se pueden realizar TAC y RMN bajo el mismo periodo anestésico.

En Southeast Veterinary Neurology, tenemos la capacidad de imprimir imágenes en 3D de nuestros TAC. A continuación se muestra una impresión en 3D de la columna vertebral de Luna Bell. Esto se puede utilizar para ayudar a planificar la cirugía.

Se programó un procedimiento de estabilización atlantoaxial. La estabilización se proporciona mediante la formación de una artrodesis en C1-2. Existen varias formas de estabilización. El método preferido en Southeast Veterinary Neurology es con múltiples tornillos colocados en C1 y C2 (+/- C3) fusionados con polimetilmetacrilato. El tamaño y el número de implantes dependen del tamaño del paciente. A continuación se muestra una fotografía de la cirugía de Luna Bell. En la parte superior izquierda, hay una pantalla de vídeo que muestra una versión de baja resolución de lo que el Dr. Wong está viendo a través del microscopio quirúrgico. En la pantalla, estamos viendo el aspecto ventral de la columna vertebral. La parte craneal está hacia la izquierda de la pantalla y el lado izquierdo del perro está hacia la parte superior de la pantalla. Se han colocado tres tornillos autoperforantes de titanio de 1,5 mm en C1. También se han colocado tres tornillos en C2. Hay dos en el aspecto craneal de C2 y uno en la línea media en el aspecto caudal de C2. El cartílago articular de C1-2 se desbrida con una hoja de bisturí del nº 11 y una cureta doméstica. En perros grandes, puede utilizarse una pequeña fresa para eliminar el cartílago articular. La articulación se rellena con injerto óseo. A continuación se coloca polimetilmetacrilato sobre los tornillos para estabilizar la construcción.

En el postoperatorio se realizó otro TAC para garantizar la correcta colocación de los tornillos, la excelente cobertura de los tornillos por el cemento óseo y la reducción de la subluxación. He aquí una reconstrucción en 3D del TAC postoperatorio. Obsérvese que la subluxación se ha reducido y que la alineación es excelente. La colocación de los tornillos fue perfecta, con una adquisición ósea y una angulación excelentes.

En el postoperatorio, a Luna Bell se le colocó un collarín para limitar su actividad y la tensión en la artrodesis. Está bien y se está recuperando. Camina bien y no ha tenido ningún síntoma de dolor.